第20回新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム

個人情報登録

・登録番号は、個人情報登録後、自動的に付与されますので
空白のまま、氏名以下をご入力ください。
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お名前・連絡先(勤務先)などの登録をお願いいたします。
同行の方も登録できます。
名前を登録しないと、この後の「参加」「宿泊」
などの登録ができませんのでご注意ください。


書類はすべて所属先(勤務先)に送付させていただきます。

住所記入欄に「自宅」と「勤務先」をお選びいただけるようになっていますが、
自宅へはお送りできませんので「勤務先」をお選びください。
*第20回大会に初めて申込をする方は、最初に個人情報登録をお願いします*
登録番号  
代表者氏名 *
姓  名 
代表者フリガナ *
姓  名 
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所属 * 病院名・企業名・勤務先をご入力ください
部署名 * 科・部など所属先をご入力ください
ご自宅 勤務先
〒 *
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都道府県 *
住所 * 勤務先住所をご入力ください
電話番号 *
- -   勤務先電話番号をご入力ください
FAX番号
- -   勤務先FAX番号をご入力ください
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同行者8名まで登録できます。複数名で一部屋を利用する場合はこの画面で登録が必要です。
削除 No. 同行者氏名((複数名で一部屋を利用する場合は入力が必要です)) 同行者フリガナ 同行者性別
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4 姓  名 
5 姓  名 
6 姓  名 
7 姓  名 
8 姓  名 
 
同行者@ 所属・住所
代表者と所属先が異なる場合は必ず記入ください 例)フォーラム病院 XX科 〒123-4568 信州市XXX12-3
同行者A 所属・住所
代表者と所属先が異なる場合は必ず記入ください 例)フォーラム病院 XX科 〒123-4568 信州市XXX12-3
同行者B 所属・住所
代表者と所属先が異なる場合は必ず記入ください 例)フォーラム病院 XX科 〒123-4568 信州市XXX12-3
同行者C 所属・住所
代表者と所属先が異なる場合は必ず記入ください 例)フォーラム病院 XX科 〒123-4568 信州市XXX12-3
同行者D 所属・住所
代表者と所属先が異なる場合は必ず記入ください 例)フォーラム病院 XX科 〒123-4568 信州市XXX12-3
同行者E 所属・住所
代表者と所属先が異なる場合は必ず入力ください 例)フォーラム病院 XX科 〒123-4568 信州市XXX12-3
代表者携帯番号 *
申込日  
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[書類発送]において、お申込者様毎、もしくは特定の方のみ別送付先になる場合は、
大変お手数ですが下記Eメールアドレス宛に必要項目をご連絡いただきますようよろしくお願いします。


(メールタイトル:発送先個別希望、本文:登録番号、代表者の方のお名前、発送先のお名前、所属名、郵便番号、住所、電話番号)
アドレス:tourdesk106@or.knt.co.jp